WNIOSEK

Na podstawie art. 217 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2025 r. poz. 1691), zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia o przeznaczeniu w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego lub jego braku, dla działki o numerze , położonej we wsi , w obrębie , dla potrzeb:
NotarialnychBankowychGeodezyjnychInnych

otyczącej zamierzenia inwestycyjnego polegającego na ,

(nazwa i rodzaj całego zamierzenia inwestycyjnego, charakterystyka inwestycji)

na terenie działki ewidenycjnej o numerze , w obrębie , gmina Linia, powiat wejherowski.

Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią decyzji o warunkach zabudowy i przejmuję   wszystkie warunki zawarte w przenoszonej decyzji o warunkach zabudowy z dnia , znak sprawy .

(podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnoinej)

Do wniosku o przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy należy dołączyć:

1. Zgoda strony, dla której została wydana decyzja o warunkach zabudowy, na jej przeniesienie na rzecz innego podmiotu
2. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy w wysokości 56 zł (nie dotyczy budownictwa mieszkaniowego), oraz za ewentualne pełnomocnictwo w wysokości 17 zł od każdego stosunku pełnomocnictwa lub ustanowionej  prokury w wysokości 17 zł.
   Opłatę skarbową należy złożyć z chwilą złożenia wniosku, na konto Urzędu Gminy Linia (BANK SPÓŁDZIELCZY SIERAKOWICE O/LINIA  nr konta: 83 8324 0001 0011 7027 2000 0010);
3. pełnomocnictwo (oryginał) udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy (o ile dotyczy) wraz z dowodem wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł od każdego stosunku pełnomocnictwa, a w przypadku ustanowionej prokury wraz z dowodem wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł od założonego dokumentu lub informacji.

Klauzula informacyjna

Klauzule informacyjne zawierają informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawach swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s.1 dostępne są w Biuletynie Informacji Publicznej Gminy Linia oraz w siedzibie Urzędu Gminy Linia. Zgodnie z powyższym, informuję, iż:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Gminy Linia, 84-223 Linia ul. Turystyczna 15, reprezentowanym przez Wójta Gminy Linia. 
2. Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym można skontaktować się za pośrednictwem poczty elektronicznej: rodo@gminalinia.com.pl lub telefonicznie 58 678 85 60.
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu zbierania i przetwarzania wykonywania
   przez Urząd Gminy Linia ustawowych zadań publicznych, określonych min. w ustawie z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym oraz w innych regulacjach nałożonych na samorząd.
4. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą tylko podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa.
5. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z regulacji prawnych.
7. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody
   przed jej cofnięciem; 
8. Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy prawa.
9. W większości przypadków przetwarzanie danych osobowych wynika z przepisów prawa,
   a ich podawanie przez klienta jest obowiązkowe. Niepodanie lub podanie niepełnych danych osobowych może skutkować pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia.

Oświadczenie strony postępowania
na rzecz której decyzja o warunkach zabudowy została wydana:

Ja  

(imię i nazwisko lub nazwa kontrahenta)

oświadczam, że wyrażam zgodę na przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy dla inwestycji polegającej na: 

(podać nr w/w decyzji i organ, który je wydaje)

na rzecz 

(imię i nazwisko lub nazwa nowego inwestora)

(podpis strony lub osoby upoważnionej)