Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Deklaracja odpadowa

 

 

Załącznik nr 1 do Uchwały Nr 147/XVIII/IX/2025 Rady Gminy Linia z dnia 27.11.2025 r.

D-0 POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
Nr.ew. 
 

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

 rok-miesiąc-dzień

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2025 r., poz. 733 z późn. zm.).
Składający: Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych, niezamieszkałych, na których powstają odpady komunalne oraz nieruchomości na której znajduje się domek letniskowy, lub inne nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno-wypoczynkowe na terenie Gminy Linia.
Miejsce składania: Urząd Gminy Linia, ul. Turystyczna 15, 84-223 Linia. Deklarację można również złożyć z wykorzystaniem elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej „ePUAP” lub za pośrednictwem e-Doręczenia.
Termin składania: * 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub wytwarzania odpadów komunalnych; * w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunlanych powstającej na danej nieruchomości, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklerację w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana; * do 6 miesięcy od dnia śmierci mieszkańca.

 

A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

Wójt Gminy Linia
ul. Turystyczna 15
84-223 Linia

 

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

1. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):


Data zaistniałej zmiany

  dzień-miesiąc-rok

 

C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ

 


Inny

 
D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

2. RODZAJ SKŁADAJĄCEGO

 

3. IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA PEŁNA

 

4. PESEL

 

5. NIP

 

6. NUMER TELEFONU

 

7. ADRES E-MAIL

 

ADRES ZAMIESZKANIA/ADRES SIEDZIBY

8. MIEJSCOWOŚĆ

 

9. ULICA

 

10. NR DOMU

 

11. NR LOKALU

 

12. KOD POCZTOWY

 

13. POCZTA

  

ADRES KORESPONDENCYJNY (wpisać jeżeli jest inny niż adres zamieszkania/siedziby)   

14. MIEJSCOWOŚĆ

 

15. ULICA

 

16. NR DOMU

 

17. NR LOKALU

 

18. KOD POCZTOWY

 

19. POCZTA

 

E. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ WYTWARZANE SĄ ODPADY (wpisać jeżeli jest inny niż adres zamieszkania/siedziby)

20. MIEJSCOWOŚĆ


21. ULICA


 22. NR DOMU/NR LOKALU

23. KOD POCZTOWY

 


24. POCZTA

 

 

25. NR DZIAŁKI /JEDNOSTKI REJESTROWEJ (wypełnić w przypadku nie nadania nr domu)

 

26. OBRĘB GEODEZYJNY (wypełnić w przypadku nie nadania nr domu)


F. OŚWIADCZAM, ŻE NIERUCHOMOŚĆ, NA KTÓREJ WYTWARZANE SĄ ODPADY KOMUNALNE JEST:
 

 

ZAMIESZKAŁA - nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy

NIEZAMIESZKAŁA - nieruchomość na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne MIESZANA - w części zamieszkała, a w części niezamieszkała, na której powstają odpady komunalne LETNISKOWA - nieruchomość na której znajduje się domkek letniskowy, lub inna nieruchomość wykorzystywana na cele rekreacyjno- wypoczynkowe
G. OŚWIADCZENIA WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI WSKAZANE W CZĘŚCI E (proszę wskazać właściwy kwadrat)
31. Oświadczam, że odpady na terenie nieruchomości wskazanej w części E będą zbierane w sposób:
 
32. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E odpady w postaci popiołu:
 
33. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E odpady zielone (odpady zielone z ogrodów np. skoszona trawa, liście):
 
34. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E odpady biodegradowalne (resztki żywności):
 
H. ZAŁACZNIKI
35. Oświadczam, że do deklaracji załączam (proszę wskazać właściwy kwadrat)

ZAŁĄCZNIK/I STANOWI/Ą INTEGRALNĄ CZĘŚĆ SKŁADANEJ DEKLARACJI.

I. KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Gminy Linia, 84-223 Linia ul. Turystyczna 15, reprezentowanym przez Wójta Gminy Linia.

2. Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym można skontaktować się za pośrednictwem poczty elektronicznej: rodo@gminalinia.com.pl lub telefonicznie 58 678 85 60.

3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu zbierania i przetwarzania wykonywania przez Urząd Gminy Linia ustawowych zadań publicznych, określonych min. w ustawie z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym oraz w innych regulacjach nałożonych na samorząd.

4. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą tylko podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa.

5. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.

6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z regulacji prawnych.

7. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;

8. Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy prawa.

9. W większości przypadków przetwarzanie danych osobowych wynika z przepisów prawa, a ich podawanie przez klienta jest obowiązkowe. Niepodanie lub podanie niepełnych danych osobowych może skutkować pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia.

K. PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLRACJĘ, POUCZENIE ORAZ KLAUZULĘ INFORMACYJNĄ O PRZETWARZANIU DANYCH

POUCZENIE


* Przyjmuję do wiadomości, że deklaracja stanowi podstawę prawną do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2020 poz. 1427 z późn. zm.),
* Nie złożenie deklaracji w wyznaczonym terminie będzie skutkowało wszczęciem postępowania administracyjnego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (t.j. Dz.U. z 2021 r., poz. 1540 z późn. zm.).

 

data podpis
 
D-1 POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

ZAŁĄCZNIK D1
INFORMACJA DOTYCZĄCA OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Z NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ

D-1.1. DANE DOTYCZĄCE GOSPODAROWANIA ODPADAMI
Właściciel nieruchomości – rozumie się przez to także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. (t.j. Dz. U. z 2025 r., poz. 733 z późn.zm.)
D-1.2. RODZAJ NIERUCHOMOŚCI – na której powstają odpady komunalne (dla każdej nieruchomości budynkowej należy złożyć odrębną deklarację)
  
D-1.3. OBLICZENIE OPŁATY ZA ODBIÓR I ZAGOSPODAROWANIE ODPADÓW KOMUNALNYCH ***
Miesięczna opłata za gospodarowania odpadami komunalnymi pochodzącymi z nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy stanowi iloczyn liczby mieszkańców danej nieruchomości oraz stawki opłaty określonej w Uchwale Rady Gminy Linia w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi i ustalenia stawki tej opłaty
D-1.4. Odpady są gromadzone i odbierane w sposób selektywny
1. Liczba osób zamieszkujących daną nieruchomość wskazaną w części E  2.  osób
3. Stawka opłaty (od pierwszej do czwartej osoby)  4.  zł  gr.
5. Stawka opłaty (pięć i więcej osób)  6.  zł  gr.
7. Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi: (liczona jako iloczyn liczby osób oraz stawki opłaty osobowej z pozycji 4)  8.  zł  gr. /m-c  
 x  =
liczba osób stawka opłaty
 9. Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi: (liczona jako iloczyn liczby osób oraz stawki opłaty osobowej z pozycji 6) 10.  zł  gr. /m-c   
 x  =
 liczba osób stawka opłaty
 11. Suma opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (poz. 8 + 10)  12.  zł  gr. /m-c
 13. Kwota zwolnienia za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla mieszkańców domków jednorodzinnych, kompostujących bioodpady w przydomowych kompostownikach (2zł x liczba osób zamieszkujących daną nieruchomość)  14.  zł  gr. /m-c
 15. SUMA miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (poz. 12 - 14)  16.  zł  gr. /m-c
 D-1.5. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
data podpis
 
D-2 POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
ZAŁĄCZNIK D2 - INFORMACJA DOTYCZĄCA OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Z NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁEJ I MIESZANEJ, NA KTÓRYCH POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (lokale na działalność gospodarczą, obiekty użyteczności publicznej, nieruchomości pozostałe)
D-2.1. NAZWA DZIAŁALNOŚCI PROWADZONYCH NA TERENIE NIERUCHOMOŚCI:
Lp. Nazwa działalności: NIP: 
1.    
D-2.2. DEKLARACJA WYPOSAŻENIA NIERUCHOMOŚCI W POJEMNIKI I WORKI NA ODPADY ORAZ OBLICZANIE OPŁATY MIESIĘCZNEJ ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Deklaruję potrzebę wyposażenia nieruchomości we wskazaną poniżej ilość sztuk pojemników i worków do gromadzenia odpadów komunalnych o wskazanych pojemnościach i ustalam wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi:
Odpady są gromadzone i odbierane w sposób selektywny:
ODPADY ZMIESZANE Miesięczna stawka opłaty za odpady zmieszane (2x3) TWORZYWA SZTUCZNE, METALE Miesięczna stawka opłaty za tworzywa sztuczne, metale (6x7) SZKŁO Stawka**  Miesięczna stawka opłaty za szkło (10x11)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Pojemność pojemnika* Ilość sztuk Stawka** (w zł) (w zł) Pojemność pojemnika* Ilość sztuk Stawka** (w zł) (w zł) Pojemność pojemnika* Ilość sztuk (w zł)
110 l 110 l 110 l
120 l 120 l 120 l
120 l 240 l 240 l
110 l 110 l 110 l
worek o poj. 120 l worek o poj. 120 l worek o poj. 120 l
PAPIER Miesięczna stawka opłaty za papier (14x15) ODPADY BIODEGRADOWALNE Miesięczna stawka opłaty za odpady bio degrado walne (18x19) ŁĄCZNA MIESIĘCZNA STAWKA OPŁATY ZA ODPADY KOMUNALNE ZA POSZCZEGÓŁNE POJEMNOŚCI (4+8+12+16+20)
13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
Pojemność pojemnika* Ilość sztuk Stawka** (w zł) (w zł) Pojemność pojemnika* Ilość sztuk Stawka** ( w zł) (w zł) (w zł)
110 l 110 l     
120 l 120 l
240 l 240 l
1100 l 1100 l
worek o poj. 120 l  worek o poj. 120 l
ŁĄCZNA STAWKA MIESIĘCZNA ZA ODPADY KOMUNALNE:
D-2.3. OBJAŚNIENIA

Rodzaje pojemników: 110 l, 120 l, 240 l, 1100 l, rodzaje worków: 120 l.
Stawka opłaty została określona właściwą uchwałą Rady Gminy Linia w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, ustalenia stawki tej opłaty, ustalenia stawki opłaty za pojemnik o określonej pojemności oraz ustalenia ryczałtowej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla nieruchomości, na której znajduje się domek letniskowy lub inna nieruchomość wykorzystywana na cele rekreacyjno-wypoczynkowe.
Objaśnienia dot. sposobu naliczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi:
• Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla właścicieli nieruchomości niezamieszkanych, stanowi iloczyn liczby pojemników z odpadami komunalnymi powstałymi na nieruchomości wymienionej w części F deklaracji w ciągu miesiąca oraz stawki opłaty za pojemnik o określonej pojemności, która została określona właściwą uchwałą Rady Gminy Linia w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, ustalenia stawki tej opłaty, ustalenia stawki opłaty za pojemnik o określonej pojemności oraz ustalenia ryczałtowej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi od domku letniskowego na nieruchomości albo od innej nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno-wypoczynkowe.

• Urządzenia do zbierania odpadów i minimalna częstotliwość zbiórki zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Linia:

RODZAJ ODPADU Sposób zbierania odpadów Minimalna częstotliwość zbiórki
zmieszane odpady komunalne pojemniki 2 x miesiąc
opakowania wielomateriałowe, tworzywa i metale pojemniki lub worki 1 x miesiąc
 szkło pojemniki lub worki 1 x kwartał
papier pojemniki lub worki 3x w roku
 biodegradowalne (resztki żywności) pojemniki lub worki 2x w miesiącu

 

D-2.4. OBLICZANIE OPŁATY MIESIĘCZNEJ I KWARTALNEJ ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Z NIERUCHOMOŚCI MIESZANEJ (wypełnić jeżeli nieruchomość w części F deklaracji wskazano rodzaj nieruchomości jako MIESZANY - w części zamieszkała, a w części niezamieszkała, na której powstają odpady)
W przypadku nieruchomości, która w części jest zamieszkała, a w części niezamieszkała, na której powstają odpady komunalne, opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi stanowi sumę opłat obliczonych w części D-1.4. (poz. 16) załącznika D1 i w części D-2.2. niniejszego załącznika D2.
Oświadczam, że opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi z nieruchomości wskazanej w części F niniejszej deklaracji, wynosi:

WYMIAR OPŁATY ZA NIERUCHOMOŚĆ Miesięczny wymiar opłaty

ZAMIESZKAŁA
(kwota opłaty obliczona w części D-1.4. załącznika D1 poz. 16)


 zł/ miesiąc

NIEZAMIESZKAŁA NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY
(kwota opłaty obliczona w części D-2.2. niniejszego załącznika D2)


 zł/ miesiąc

RAZEM:
 zł/ miesiąc

 

D-2.5. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
data podpis

 

 
D-3 POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

ZAŁĄCZNIK D3
INFORMACJA DOTYCZĄCA OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI OD DOMKU LETNISKOWEGO NA NIERUCHOMOŚCI ALBO INNEJ NIERUCHOMOŚCI WYKORZYSTYWANEJ NA CELE REKREACYJNO-WYPOCZYNKOWE

D-3.1. OŚWIADCZENIE
Obowiązek ponoszenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi powstaje w przypadku nieruchomości, na której znajduje się domek letniskowy i innej nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno-wypoczynkowe - za rok bez względu na długość okresu korzystania z nieruchomości.
D-3.2. OBLICZANIE WYSOKOŚCI ROCZNEJ RYCZAŁTOWEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, KTÓREJ DOTYCZY DEKLARACJA
Odpady są zbierane i odbierane w sposób selektywny Ilość domków letniskowych, lub innych nieruchomości* Stawka roczna ryczałtowa** Roczny wymiar opłaty***(Ilość z kol. 1 X stawka kol. 2)
1 2 3
szt. zł/rok  zł/rok
RAZEM:  zł/rok
D-3.3. OBJAŚNIENIA

*Ilość domków letniskowych, lub innych nieruchomości wykorzystywanych na cele rekreacyjno-wypoczynkowe.

**Ryczałtowa roczna stawka opłaty została określona właściwą uchwałą Rady Gminy Linia w sprawie ustalenia ryczałtowej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi od domku letniskowego na nieruchomości albo innej nieruchomości wykorzystywanej na cele rekracyjno-wypoczynkowe

*** Objaśnienia dot. sposobu naliczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla domku letniskowego na nieruchomości albo innej nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno-wypoczynkowe:

• Opłata stanowi iloczyn liczby domków letniskowych, lub innych nieruchomości wykorzystywanych na cele rekreacyjno- wypoczynkowe, oraz stawki opłaty właściwej dla tego typu nieruchomości.

• Urządzenia do zbierania odpadów i minimalna częstotliwość zbiórki zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Linia:

RODZAJ ODPADU Sposób zbierania odpadów Minimalna częstotliwość zbiórki
zmieszane odpady komunalne pojemniki 2 x w miesiącu w okresie od maja do października i 1 x miesiąc przez pozostałą część roku
opakowania wielomateriałowe, tworzywa i metale pojemniki lub worki 1 x w miesiącu w okresie od maja do października i 2 x przez pozostałą część roku.
szkło pojemniki lub worki 1 x 3 miesiące w okresie od maja do października i 1 x przez pozostałą część roku.
papier pojemniki lub worki 2x w okresie od kwietnia do listopada
biodegradowalne (resztki żywności) pojemniki lub worki 2x w miesiącu od czerwca do września i 1x w miesiącu od października do maja

 

D-3.4. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
data podpis